중대질병 등 진료비, 수술비 등 과도한 비용으로 가정파탄을 막기 위한 진료비 본인부담상한제 관련 국민건강보험법 시행령 개정안을 보건복지부가 입법예고했다. 2018년 7월 건강보험료 부과체계 개편사항을 본인부담상한제에 반영하고 소득수준에 맞게 1인당 평균 환급액의 형평성을 보완하기 위한 것이다.
* 본인부담상한제 : 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월1일～12월31일) 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액(’18년기준 80～523만 원)을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도
1. 본인부담상한액
- 소득수준에 따라 7구간으로 본인부담상한제 적용 중
- 3구간(소득 5분위 이하)까지 2018년 본인부담상한액에 물가 상승률 반영해 설정
- 4구간(소득 6분위 이상)부터는 건강보험 가입자 연평균 소득의 10% 수준을 본인부담상한액으로 조정
2. 지역가입자 월별 보험료 하한액 대상자, 1구간(하위 1분위) 상한액과 동일 적용
- 2018년 7월 건강보험료 부과체계 개편
- 지역가입자 월별 보험료의 하한액 대상자가 하위 32% 내외로 예상
* 지역가입자 월별 하한액 보험료(연소득 100만원 이하) : 1만3100원
- 지역가입자 월별 보험료 하한액 대상자 : 1구간(하위 1분위) 상한액과 동일 적용
3. 소득 6분위 이상
- 소득수준에 따른 1인당 환급액 차이가 커
- 소득 6분위 이상 : 본인부담상한액을 가입자 연소득 10% 수준으로 조정
- 형평성 보완
* 2017년 1인당 평균 환급액 : 6분위이상 253만원, 5분위이하 161만원(6분위이상이 57%↑)
4. 구간별 본인부담상한액 기준표
(단위 : 만원)
|
연도 |
소득분위 |
1구간 1분위 |
2구간 2~3분위 |
3구간 4~5분위 |
4구간 6~7분위 |
5구간 8분위 |
6구간 9분위 |
7구간 10분위 |
|
’18년 |
요양병원 120일 초과 입원한 경우 |
124 |
155 |
208 |
260 |
313 |
418 |
523 |
|
요양병원 120일 초과 입원 제외한 경우 |
80 |
100 |
150 |
|||||
|
’19년 |
요양병원 120일 초과 입원한 경우 |
126 (추정) |
158 (추정) |
212 (추정) |
280 |
350 |
430 |
580 |
|
요양병원 120일 초과 입원 제외한 경우 |
81 (추정) |
102 (추정) |
153 (추정) |
|
연도 |
요양병원 입원일수 |
!연평균 건강보험료 분위(저소득 → 고소득) |
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|
1분위 |
2~3분위 |
4~5분위 |
6~7분위 |
8분위 |
9분위 |
10분위 |
||
|
2004년 7월$ |
6개월간 300만원(제도시행) |
|||||||
|
2007년 7월# |
6개월간 200만원 |
|||||||
|
2009년 1월( |
연간 200만원(하위 50%) |
300만원(중위 30%) |
400만원(상위 20%) |
|||||
|
2014년^ |
120만원 |
150만원 |
200만원 |
250만원 |
300만원 |
400만원 |
500만원 |
|
|
2015년& |
121만원 |
151만원 |
202만원 |
253만원 |
303만원 |
405만원 |
506만원 |
|
|
2016년 |
121만원 |
152만원 |
203만원 |
254만원 |
305만원 |
407만원 |
509만원 |
|
|
2017년) |
122만원 |
153만원 |
205만원 |
256만원 |
308만원 |
411만원 |
514만원 |
|
|
2018년 |
요양병원 입원[ 120일이하 |
80만원] |
100만원 |
150만원 |
260만원: |
313만원; |
418만원" |
523만원; |
|
요양병원 입원 120일초과 |
124만원 |
155만원 |
208만원< |
|||||
※ 2015년부터는 전년도 상한액에 '전국소비자물가변동률’을 연계하여 상한액 조정
6. 본인부담 상한액 초과금액 지급 방법
가. 사전급여
동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(18년 기준 523만원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)
나. 사후환급
개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전․후로 나누어 개인별 본인부담상한액 초과금액은 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급
- 상한액기준보험료 결정 이전 : 개인별로 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액(18년 기준 523만원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급
- 상한액기준보험료 결정 이후 : 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과금액 지급
7. 본인부담상한액 기준보험료(2017년)
|
소득수준별 본인부담상한액 |
#본인부담상한액 월별 기준보험료% |
|
|
직장가입자@ |
지역가입자$ |
|
|
122만원u (소득 1분위) |
3만6720원 이하 |
1만50원 이하k |
|
153만원c (소득 2～3분위) |
3만6720원초과～5만2020원이하 |
1만50원 초과～2만7110원이하i |
|
205만원z (소득 4～5분위) |
5만2020원초과～7만4040원이하 |
2만7110원 초과～6만2860원 이하p |
|
256만원y (소득 6～7분위) |
7만4040원초과～11만1380원이하 |
6만2860원초과～11만7270원이하 |
|
308만원x (소득 8분위) |
11만1380원초과～14만3740원이하 |
11만7270원초과～15만5170원이하 |
|
411만원w (소득 9분위) |
14만3740원초과～19만6740원이하 |
15만5170원초과～20만8330원이하 |
|
514만원 (소득 10분위) |
19만6740원초과p |
20만8330원초과[ |
|
기간 : 1년 (2017년1월1일∼12월31일) |
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8. 소득분위별 본인부담상한액 환급액 현황
(단위 : 명, 백만원)
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구분 분위 |
2016년@ |
2017년# |
||
|
인원& |
금액^ |
인원$ |
금액% |
|
|
계a |
61만 4511 |
1,175,829 (1인당191만원) |
69만 5192 |
1,343,289 (1인당193만원) |
|
1분위 |
13만 4216 |
197,313 (147만원) |
16만 3963g
|
240,259 (146만원) |
|
2분위 |
6만 7870 |
101,084 (149만원) |
7만 5701f |
115,537 (153만원) |
|
3분위 |
7만 7884 |
113,243 (145만원) |
8만 4789 |
124,383 (147만원) |
|
4분위 |
5만 2651 |
98,969 (188만원) |
5만 8455 |
112,772 (193만원) |
|
5분위 |
6만 1453b |
117,299 (10.1), (191만원) |
6만 8724 |
134,041 (195만원) |
|
6분위 |
4만 6162c |
103,865 (225만원) |
5만 1180e |
116,790 (228만원) |
|
7분위 |
5만 325d |
114,496 (227만원) |
5만 5245 |
126,475 (229만원) |
|
8분위 |
4만 4121 |
112,435 (255만원) |
4만 8578h |
125,771 (259만원) |
|
9분위 |
3만 8220 |
106,273 (278만원) |
4만 2290 |
120,837 (286만원) |
|
10분위 |
4만 1609x |
110,851 (266만원) |
4만 6267w |
126,424 (273만원) |
ㅇ건강보험 본인부담상한액 초과 의료비 8.14부터 안내문 발송, 초과금액 전화 등 계좌이체 신청해야 환급